Pauschalierte Direktleistung in der Unfallversicherung

Der VN erlitt eine Oberschenkelfraktur. Nach den AVB wird bei dieser Verletzung nach einem Unfall eine garantierte Direktleistung vorgenommen. Für die Fraktur eines Oberschenkelknochens ist eine garantierte Direktleistung in Höhe von 6% der Versicherungssumme vorgesehen. Mit dieser garantierten Direktleistung sind grundsätzlich alle Ansprüche aus dem Titel Dauerinvalidität abgegolten. Die versicherte Person ist jedoch berechtigt, die Beurteilung der Unfallfolgen durch einen Sachverständigen zu verlangen. Ergibt die Untersuchung eine höhere Leistung, wird die Differenz nachgezahlt. Ergibt das Gutachten eine niedrigere Leistung, hat der Versicherer das Recht, die zu viel bezahlte Leistung rückzufordern. An den VN wurde die Direktzahlung in der Höhe von 6.000 Euro ausbezahlt. Der VN teilte der Versicherung nicht mit, mit der geleisteten Direktzahlung der Höhe nach nicht einverstanden zu sein und verlangte vor Klagseinbringung auch nicht die Beurteilung der Unfallfolgen durch den Sachverständigen. Erst im Prozess machte er 25% des Beinwertes geltend. Der Versicherer lehnte weitere Leistungen wegen mangelnder Fälligkeit gemäß § 11 VersVG ab.

Entscheidungsgründe

Geldleistungen des Versicherers sind grundsätzlich mit Beendigung der zur Feststellung des Versicherungsfalls und des Umfanges der Leistung des Versicherers nötigen Erhebungen fällig. Ein durchschnittlich verständiger VN versteht die AVB dahin, dass aus Sicht des Versicherers nach Durchführung der standardisierten Erhebungen zum Grund und der Höhe der Versicherungsleistung für Dauerinvalidität wegen Verletzungen, die im Verletzungskatalog aufgelistet sind, diese Erhebungen beendet sind und damit die Fälligkeit der gesamten zustehenden Geldleistung eingetreten ist. Das dem VN nach ausgezahlter Direktleistung – und damit der vom Versicherer intendierten Abgeltung aller Ansprüche aus dem Titel der Dauerinvalidität – eingeräumte Recht auf gutachterliche Überprüfung ändert daran nichts, würde eine andere Sichtweise im Ergebnis doch nichts anderes als einen nachträglichen Wegfall der bereits eingetretenen Fälligkeit bedeuten.

Kommentar

Im Regelfall richtet sich die Leistung des Versicherers nach einem Unfall entweder nach der Gliedertaxe oder – wenn diese nicht angewendet werden kann – nach der bleibenden Gesamtinvalidität. Die pauschalierte Direktleistung ist grundsätzlich praktisch, aber eher bei leichteren Verletzungen sinnvoll. Bei Fraktur eines Oberschenkelknochens sind die in den AVB vorgesehenen 6% allerdings reichlich dünn. 25% des Beinwertes würden eine Gesamtinvalidität von 17,5% bedeuten. Dem VN steht es natürlich frei, sich mit der Direktleistung nicht zufrieden zu geben und die Beurteilung der Unfallfolgen durch einen Sachverständigen zu verlangen, wobei die in den AVB vorgesehenen Fristen einzuhalten sind. Ob das alle VN wissen oder ob sich manche nicht mit einer schnellen, aber geringeren Leistung zufriedengeben, kann natürlich kritisch hinterfragt werden. Die erste Instanz hat tatsächlich das Klagebegehren wegen mangelnder Fälligkeit abgewiesen. Warum man einen derartigen Prozess führt, erschließt sich nicht auf den ersten Blick. Mangelnde Fälligkeit bedeutet ja nur, dass die Leistung eben derzeit nicht fällig ist, das ändert aber nichts an einer Fälligkeit zu einem späteren Zeitpunkt.

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